Od tréninku ESD na zvířecích modelech ke klinické praxi


Endoskopická submukózní disekce: Od tréninku na zvířecích modelech ke klinické praxi v podmínkách České republiky

Urban. O.

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava

Centrum experimentální v Ostravě, Výzkumný institut AGEL a LF OU v Ostravě

Endoskopická submukózní disekce (ESD) je považována za obtížnou metodu. Vedle nesporného přínosu pro nemocné je také módním hitem současné digestivní endoskopie. Jestliže se v naší geografické oblasti před 5 lety o využití ESD pochybovalo, v roce 2015 již publikuje řada evropských pracovišť vlastní výsledky a doporučený postup ESGE je ve stadiu připomínkování (1,2,3). Některé evropské země, včetně České republiky, hradí ESD z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Domnívám se, že je načase se společně zamyslet nad tím, jak ESD rychle a bezpečně rozšířit v České republice.

Za vynálezce ESD jsou považováni Japonci Hosokawa a Gotoda, kteří publikovali první případy ESD  karcinomu žaludku v letech 1998 a 1999. V průběhu následující dekády se ESD rozšířila anatomicky do jícnu a kolorektální oblasti a geograficky do celého světa. Brzy se ukázalo, že velký terapeutický potenciál ESD provází nezanedbatelné riziko komplikací, především perforace trávicí trubice. Západní endoskopisté začali přemýšlet, jak metodu bezpečně adoptovat. Panují oprávněné obavy, že vysoká míra komplikací by mohla vést ke ztrátě důvěry nejen nemocných, ale také chirurgů, na jejichž tradiční pole působnosti vstupujeme.

První diskutovanou otázkou musí být, která pracoviště mají ESD provádět a kolik jich v České republice potřebujeme? Nahlédněme do kolébky ESD. Japonsko má 127 miliónů obyvatel a v letech 2000-2008 zde provádělo kolorektální ESD 194 institucí ( ESD v žaludku vzhledem k rozdílné incidenci onemocnění neuvažujme). Z  toho 80% provádělo do 50 ESD ročně (4). Matematicky pro naší zemi vychází potřeba 15 pracovišť. Zjednodušme na 1 ESD centrum v každém ze 14 krajů. Asi se shodneme na tom, že pracoviště by mělo být personálně a technologicky vybaveno k léčbě komplikací ESD včetně dostupného chirurgického zázemí a mělo by spolupracovat s onkologem.

Druhá otázka je neméně zásadní:  Koho začneme školit?  Nepochybně připadají v úvahu terapeutičtí  endoskopisté v nejlepších letech, provádějící širokou škálu všech možných metod. Jsme přece nejlepší a ESD se nosí!  Japonci to vidí jinak. Požadují, aby měl školenec základní všeobecné znalosti lékaře, disponoval průměrnou endoskopickou dovedností a měl silnou vůli se metodu ESD naučit (5). Japonský nebo korejský ESD expert nemá ambici provádět ERCP, EUS nebo hlubokou enteroskopii. Budoucí český specialista to buďto akceptuje nebo bude horší. Vzhledem k tomu, že ESD je metoda elektivní, vystačíme s jedním ESD expertem na pracovišti. Musíme tedy vyškolit 15 ESD specialistů (a samozřejmě stejný počet sester).

Otázka třetí zní:  Jak endoskopisty vyškolíme? Všechna doporučení zdůrazňují potřebu zaškolení pod vedením expertů. Například Yamamoto doporučuje, aby školenec provedl pod expertním dohledem 40 ESD lézí v žaludku, indikovaných podle guideline kritérií a 80 lézí indikovaných podle kritérií expandovaných. Žádný s dalších expertů ( Kukushima, Gotoda, Choi a další) nedoporučuje samostatnou ESD praxi před provedením méně než 20 výkonů pod supervizí. Výsledkem zaškolení, které v Japonsku trvá i několik let, je získání kompetence pro ESD, kterou Fujishiro  definuje schopností provést ESD  guideline léze v žaludku (velikost do 20mm bez ulcerace) v čase kratším 2 hodin s kurativním výsledkem v nejméně 90% a perforací do 3% (5). Teprve poté přichází na řadu ESD lézí v rektu a colon. Problémem naší země je, že experty v uvažovaném smyslu slova nemáme a hands-on tréning v endoskopických centrech jihovýchodní Asie je pro naše endoskopisty prakticky nedostupný.

Samostatným problémem zdejšího regionu je nízký výskyt a záchyt lézí vhodných k ESD. Je objektivní skutečností, že je učící křivka evropských endoskopistů negativně ovlivněna rozdílným (vůči Asii) výskytem neoplastických lézí v trávicí trubici. Japonský autor Gotoda doporučuje ve své zemi s vysokou incidencí karcinomu žaludku provádět ESD v pořadí antrum žaludku, proximální tělo žaludku, jícen, rektum a  colon. V Evropě doporučuje Deprez pořadí rektum, antrum žaludku, colon, tělo žaludku, jícen a duodenum a podobný názor májí autoři z USA, kteří publikují také schéma tréninku pro západní endoskopisty (6). Většina expertů se domnívá, že minimální počet ESD na jednoho specialistu je 25 za rok.

Poslední otázkou je, zda lze vůbec v Evropě převzít metodu vyvinutou v jiných podmínkách pro jiné spektrum nemocných? Zdá se, že ano, trénink však musí být jinak strukturován. Nápomocné může být především využití endoskopických modelů. Jedná se prakticky výhradně o tzv. EASIE (Erlangen Active Simulator for Interventional Endoscopy ) připravený z jícnu a žaludku prasete domácího. Sudie Gonzalese a dalších dokazují, že trénink na modelech zkracuje čas k provedení ESD (prvních vs. druhých 15 ESD : 98.9 ± 62.4 min vs 61.7 ± 17.6 min, P = 0.04 (8). Několik jiných autorů prokázalo inverzní korelaci mezi délkou ESD a rizikem perforace v klinické praxi. Jinak řečeno, nedostatečně zaškolený endoskopista je pomalý a má hodně perforací. Paradoxně je trénink na modelu možné považovat za zatím nejvýznamnější příspěvek Evropy k rozvoji metody ESD:  S masívním rozšířením ESD se začal model využívat rovněž na Japonských pracovištích.

Samozřejmě, EASIE model má své limity. Používá žaludek odrostlých zvířat, který má ve srovnání s lidským odlišnou velikost a tvar, silnější slizniční vrstvu a nekrvácí. Kvalita tkáně je ovlivněna zpracováním, především rozmrazením. A samozřejmě neobsahuje skutečné neoplastické léze. Příprava kadaverózního modelu není obtížná ani nákladná, hlavním problémem je vybavení takových pracovišť endoskopickou technikou vyhrazenou pro dané účely. Nadějí v tomto směru jsou první zprávy o modelu syntetickém. Je pozitivní, že v současné době je organizovaný trénink dostupný na několika našich experimentálních pracovištích.

Jinou kapitolou je nácvik ESD na živých prasatech, který je v naší zemi dostupný velmi obtížně. V Evropě se animální hands-on kurzy pořádají vcelku pravidelně, často pod garancí ESGE. Lze si jistě představit sponzorovanou účast vybraných českých endoskopistů na těchto kurzech stejně jako zpřístupnění (nebo vybudování nového?) vivária pro tyto (a další endoskopické) účely.

Co říci závěrem?  V ideální virtuální České republice budeme provádět ESD na jednom pracovišti v každém kraji. K provádění metody vyškolíme 15 specialistů, kterým umožníme stáže v Asii, výcvik na modelech a živých zvířatech. Každý z nich provede nejméně 25 výkonů ročně. Výsledky léčby ESD budeme sledovat v zodpovědně spravovaném registru. Nezdá se mi to nemožné.

 

Literatura:

  1. Nunes PP, Mourao F, Veloso N. Long term follow-up after endoscopic resection of gastric superficial neoplastic lesions in Portugal. Endoscopy 2014; 46: 933-940.
  2. Rahmi G, Hotayt B, Chaussade S et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial rectal tumors: prospective evaluation in France. Endoscopy 2014; 46:670-676
  3. O Urban, P Fojtik, P Falt et al. Krátkodobé výsledky léčby povrchových neoplastických lézí žaludku endoskopickou submukózní disekcí. Gastroent Hepatol 2015; 69(1): 65–69
  4. Tanaka S, Tamegai Y, Sumio T et al. Multicenter questionnaire survey on the current situation of colorectal endoscopic submucosal dissection in Japan. Digestive Endsocopy 2010; 22: S2-S8.
  5. Fujishiro M, Jung H-Y, Goda K et al. Desirable training and roles of Japanese endoscopists towards the further penetration of endsocopic submucosal dissecion in Asia. Digestive Endoscopy 2012; 24: 121-123.
  6. Coman RM, Gotoda T, Draganov PV. Training in endoscopic submcuosal dissection. World J Gastroenterol 2013; 5(8): 369-378.
  7. Gonzales N, Parra-Blanco A, Villa-Goméz M et al. Gastric endoscopis submucosal dissection: from animal model to patient: World J Gastroenterol 2010; 16: 2895-2900.

Schéma nácviku ESD pro západní endoskopisty. Upraveno podle (6).

schema_nacviku_esd